5.20.24 Thrombofiliudredning


Instruktion for rekvirent:

  • Prøvetagning/udredning skal ikke foretages i den akutte fase, da akutte fasereaktanter kan påvirke resultaterne, men først tages efterfølgende i forløbet, hvor patienten er ude af AK-behandling eller under heparindække. Prøvetagning foretages i dagarbejdstiden på hverdage.
  • Analyse af de vitamin K-afhængige faktorer, protein C og protein S, kan ikke foretages med meningsfuldt resultat under behandling med vitamin K-antagonister (Marcoumar®, Marevan®), da de reducerer niveauerne af protein C og protein S og kan sløre påvisning af medfødt mangel på de 2 proteiner.
    Er patienten i vitamin K-antagonistbehandling bør undersøgelse for protein C og protein S udskydes til mindst 3 uger efter ophør af behandlingen. Er der vedvarende trombose-risiko, kan prøvetagning foregå i en vitamin K-antagonist-fri periode under antitrombotisk profylakse med lavmolekylært heparin.
    Lupus antikoagulans kan heller ikke foretages under igangværende antikoagulationsbehandling.
  • Det anbefales, at patienten får taget blodprøverne på en af de klinisk biokemiske afdelinger.


Prøvemateriale og prøvehåndtering
Glasrækkefølge: Glassene tages i den rækkefølge de udkommer på PTB-blanketten.  


 
Prøvehåndtering
se også de enkelte analyseblade / sendeprøver
 
Mindste mængder
 
Prøvetagningsglas
 
Antithrombin (enz.) 
 
Minimum 200µL citratplasma afpipetteret senest 4 timer efter prøvetagning.

Fryses - 20° C

Et 2,7 mL citratglas er nok til de analyser, der udføres på RHE (Antithrombin, Protein C og Protein S(frit)).
 

 

Type 6, Na-Citrat 0,109 M, lyseblå prop.

2 glas

Glastype 6


 
Protein C (enz.)
og
Protein S frit 
 

1,2 mL
Centrifugeres ved 3100 g i 25 minutter og afpipetteres inden 4 timer efter prøvetagning.
 
Plasma afpipetteres til 2 plastglas (type 50 (7 mL plastglas (polypropylen) med skruelåg)) og således at der ikke anvendes 0,5-1,0 mL plasma over blodlegemerne.

Plasma fryses ved -20 ºC til analysering.

Homocystein 
 
Fluorid-heparinplasma afpipetteret senest 2 timer efter prøvetagning.

Køl 2 - 8° C
 
200 µL Fluorid-heparinplasma
 
Type 8, Fluorid-heparin glasglas, grå prop.
 

P-beta-2-Glykoprotein 1-Ab(IgG)
 

P-beta-2-Glykoprotein 1-Ab(IgM)

 

Afpipetteret serum.


Køl 2 - 8° C indtil forsendelse.
0,5 - 1 mL serum
 
Type 1, Glas uden tilsætning med rød prop

Glastype 1
 

Lupus antikoagulans(LA1/LA2) 
 

 

Citratblodet centrifugeres inden 1 time efter prøvetagning ved 3100 g i 25 minutter.

Plasma afpipetteres i 1 glas (type 50 (7 mL plastglas (polypropylen) med skruelåg)), og således at der ikke anvendes 0,5-1,0 mL plasma over blodlegemerne.


Plasma fryses ved -80° C og sendes frossen på tøris.
 

  Type 6, Na-Citrat 0,109 M, lyseblå prop.

2 glas

Glastype 6 
 

DNA-F5-gen (ARG506GLN)

Glas mærkes med navn og CPR-nr.
 

1 mL EDTA-blod og sendes med almindelig post.

 

½ mL EDTA-blod
 
Type 3, EDTA-glas med lilla prop.

 
 

DNA-F2-gen (20210G-A)

Glas mærkes med navn og CPR-nr.


1 mL EDTA-blod og sendes med almindelig post.
 

 

Type 3, EDTA-glas med lilla prop.
 


Svarafgivelse:
Antithrombin og Homocystein: samme dag
Protein C og Protein S(Frit): inden for 14 dage.
De øvrige analyser: op til 2-3 uger.

Referenceinterval:
Se de enkelte analyseblade/sendeprøver

Fejlkilder:
Hæmolyse, forkert prøvetagning, uudnyttet vacuum, igangværende antikoagulationsbehandling.

Indikation:

  1. Familiær disposition til venøs tromboemboli
  1. Billeddiagnostisk eller på anden måde objektivt verificeret
    - dyb eller overfladisk venøs trombose i underekstremiteter og eller
    - lungeemboli før 55 års alder, opstået spontant eller under minimal provokation, såsom graviditet, puerperium, hormonal kontraception, postmenopausal hormonsubstitution, sengeleje, siddende position i mange timer (flyrejse), mindre kirurgi/traumer.
  1. Venøs trombose på udsædvanlige steder uanset alder (fx cerebral- eller mesenterialvener).
  1. Purpura fulminans eller vitamin K-antagonist induceret hudnekrose.
  1. Obstetriske komplikationer med forstyrret placentakredsløb (fx habituel abort, intrauterin væksthæmning, fosterdød)


Klinik:

  • Medfødte defekter af koagulationssystemet
    er almindeligt forekommende risikofaktorer, som kan påvises i ca. 30% af førstegangstilfælde af dyb venøs trombose i uselekterede patientpopulationer, som det fremgår af nedenstående skema
     

Genetiske og biokemiske risikofaktorer for venøs tromboemboli
 
Prævalens i almene befolkning, %
 
Prævalens i population med venøs tromboemboli, %
 
Relativ risiko-øgning
 

DNA-F2-gen (20210G-A), genmutation

 

2
 
7
 
3
 

DNA-F5-gen (ARG506GLN), genmutation, heterozygot
+oral kontraception
+østrogensubstitution
+faktor II G20210A
 

6,5
 
18
 
4
35
15
20
 

DNA-F5-gen (ARG506GLN), genmutation, homozygot
 

0,1
 
1,5
 
80
 
Medfødt antithrombin-mangel
 
0,1
 
2
 
5-50
 
Medfødt protein C-mangel
 
0,3
 
3
 
7
 
Medfødt protein S-mangel
 
0,3
 
3
 
5
 
Hyperhomocysteinæmi
 
5
 
10
 
2,5
 
Lupus antikoagulans
 

 

 
10
 


Gendefekterne er karakteriseret ved at være autosomal dominante med lav klinisk penetrans. De hyppigste gendefekter omfatter 2 specifikke mutationer, nemlig Arg506Gln mutationen i koagulationsfaktor V (Faktor V Leiden) og prothrombin G20210A mutationen i den 3’–utranslaterede ende af koagulationsfaktor II (prothrombin)-genet. Faktor V Leiden mutationen resulterer i, at den koagulationsfremmende virkning af faktor V mindre let ødelægges under indvirkning af aktiveret protein C. Prothrombin G20210A mutationen er ledsaget af en øget plasmakoncentration af prothrombin, som formodes at være årsag til den trombosefremmende virkning.
Andre defekter medfører mangel på de antikoagulante proteiner, antithrombin, protein C og protein S, og skyldes mange forskellige mutationer i de respektive proteiners gener, hvilket vil sige, at hver familie har sin egen sygdomsfremkaldende mutation. Typeklassificering har klinisk relevans for risikovurdering ved antithrombinmangel, se skemaet ovenfor.
Kliniske manifestationer ved heterozygoti for mangel på antikoagulante proteiner og ved heterozygoti og homozygoti for faktor V Leiden og prothrombin G20210A mutationerne er 1 sygdomsdebut i ung alder, 2 tromboembolisk recidiv, 3 usædvanlig lokalisation af tromber (fx. cerebral- eller mesenterialvener) 4 tromboemboliske episoder opstået spontant eller udløst ved minimal ydre provokation, og/eller 5 habituel abort, fosterdød og intrauterin væksthæmning samt præecclampsi. Homozygoti for antithrombin-, protein C- og protein S-mangel (sjældent) debuterer som regel allerede i neonatalperioden med udbredte tromboemboliske manifestationer (purpura fulminans).
 

  • Andre almindelige trombosefremmende abnormiteter af koagulationssystemet
    er forhøjede plasmakoncentrationer af fibrinogen samt koagulationsfaktorerne VIII, IX og XI. En koncentration af faktor VIII >1,5 gange middelnormalværdien medfører en 5-6 gange øget tromboserisiko. Øget koncentration af de øvrige faktorer medfører en 2-4 gange øget tromboserisiko. Det er uklart i hvilken grad arvelige og erhvervede faktorer spiller ind for de forhøjede plasmakoncentrationer af de respektive faktorer. Forhøjede niveauer af faktor VIII udviser tendens til familiær ophobning, men man har endnu ikke påvist abnormiteter i genet for faktor VIII. Faktor VIII og fibrinogen er akutfase reaktanter, hvilket medfører, at deres koncentrationer i plasma stiger under inflammatoriske processer. Det er vist, at de forhøjede niveauer af faktor VIII og fibrinogen er risikofaktorer, som er uafhængige af akutfase reaktionen.
  • Antiphospholipid syndrom (APS).
    APS er karakteriseret ved recidiverende venøs (og arteriel) trombose, symptomatisk placentainsufficiens - formentlig trombosebetinget (habituel abort, intrauterin væksthæmning, fosterdød) og/eller thrombocytopeni i kombination med tilstedeværelse af cardiolipin-antistoffer og/eller lupus antikoagulans. Cardiolipin-antistoffer og lupus antikoagulans, der benævnes under et som antiphospholipid-antistoffer, er autoantistoffer rettet mod komplekser af phospholipid og visse plasmaproteiner (hyppigst ß2-glykoprotein I og prothrombin). APS optræder hyppigst uden, at man kan påvise en tilgrundliggende sygdom (primær APS), men kan også optræde sekundært til cancer og autoimmunsygdomme (sekundær APS) og specielt lupus disseminatus erythematosus, hvor incidensen er ca. 50%. Antiphospholipid-antistoffer uden klinisk relevans kan optræde forbigående ved infektioner og ved behandling med visse farmaka. Antifosfolipid-antistoffer fremmer formentlig trombedannelse ved at binde sig til fosfolipid-protein komplekser på overflademembranerne af endotelceller og thrombocytter, som så erhverver prokoagulante egenskaber.
  • Hyperhomocysteinæmi
    er en relativ hyppig og mild risikofaktor for venøs (og arteriel) trombose ved plasmakoncentrationer af homocystein(total) >15 µM. Den relative risikoøgning er 2,5-4 og er mest udtalt ved koncentrationer > 20 µM. Hyperhomocysteinæmi er betinget af genetiske og erhvervede abnormiteter i homocysteins metabolisme. Intermediær (15 - 30 µM) og moderat hyperhomocysteinæmi (31 - 100 µM) skyldes fortrinsvis mangel på vitaminer (B6, B12, og folinsyre), forskellige sygdomme (cancer, hypotyreoidisme, inflammatoriske tarmsygdomme, nyreinsufficiens, perniciøs anæmi, psoriasis) og farmaka (carbamazepin, methotrexat, phenytoin). Svær symptomatisk hyperhomocysteinæmi (>100 µM) er sjælden og skyldes hyppigst homozygoti for defekter i cystationin ß-syntetase genet. En hyppig variant af metylentetrahydrofolatreduktase genet (Cys677Thr) tenderer til at øge plasmaniveauet af homocystein og virker synergistisk med andre faktorer, som disponerer til hyperhomocysteinæmi. Mutationen er ikke i sig selv en risikofaktor for venøs trombose, ej heller hos homozygote. Mekanismen for hyperhomocysteinæmis trombosedisponerende virkning er formentlig endotelcelledysfunktion og hyperaggregabilitet af thrombocytter.
  • Gen-gen og gen-miljø interaktioner.
    Kombination af flere risikofaktorer for venøs tromboemboli er almindeligt i den almene befolkning, da både medfødte og erhvervede risikofaktorer er relativt hyppige. Sædvanligvis medfører sammenfald af risikofaktorer en større risiko, end når de respektive risikofaktorer optræder enkeltvis. Dette er dokumenteret for kombinationen af faktor V Leiden mutationen og medfødt mangel på antithrombin, protein C eller protein S. Det er ligeledes dokumenteret for mangel på antithrombin, protein C eller protein S, Faktor V Leiden eller prothrombin G20210A mutationen kombineret med graviditet, puerperium eller hormonal kontraception. Kombinationen af faktor V Leiden mutationen og hormonal kontraception medfører en multiplikativ risikoøgning. Heterozygoti for faktor V Leiden mutationen medfører derimod ingen eller kun en beskeden øgning i risiko for venøs tromboemboli ved kirurgi. Det samme gælder formentlig heterozygoti for prothrombin G20210A mutationen. Ved sammenfald af hormonal kontraception og forhøjet plasmaniveau af faktor VIII ses en additiv risikoøgning.

Kilde: H:S Rekommandationer, Sundhedsfagligt Råd, Klinisk Biokemi - Tromboembolisk sygdom. Generel information om venøs tromboemboli 2005.

Håndtering på laboratoriet:
Se de enkelte analyseblade/sendeprøver

Bemærkninger:
Udføres på: 

  • Antithrombin: Klinisk Biokemisk Afdeling, Herning og Holstebro
  • Protein C og frit S: Klinisk Biokemisk Afdeling, Herning
  • Homocystein: Klinisk Biokemisk Afdeling, Holstebro
  • Øvrige: Aarhus - se de enkelte analyseblade
     

IUPAC-nr. og navn:
Se de enkelte analyseblade/sendeprøver

 

 



Revideret: 29-06-2016 00:00:00